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号: /201809-00031 信息分类: 执法依据
发布机构: 区安监局 生成日期: 2018-09-07
称: 东湖区南昌鑫五康实业有限公司“7.13”高处坠落一般生产安全事故调查报告

东湖区南昌鑫五康实业有限公司“7.13”高处坠落一般生产安全事故调查报告

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2018年7月13日9时20分左右,在扬子洲镇原南昌市联民北桥码头江边作业区,南昌鑫五康实业有限公司的一名装卸工人在码头货车上装卸镀锌管的过程中3米多高的货车右侧箱体上意外滑落,安全帽脱落头部着地,造成1人死亡,直接经济损失1.5万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院493号令)的有关规定,东湖区人民政府成立了由区安监局蔡舸局长为组长,区监察委和南昌市水上公安分局、区城建局、区总工会、区安全生产监察大队、扬子洲镇政府负责同志为成员的“7.13”一般事故调查组。在事故调查过程中,调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、查阅资料和调查取证,查明了事故发生的原因、经过,认定了事故的性质和责任,提出了有关责任人和责任单位的处理建议。同时,针对事故发生原因和教训,提出了事故防范措施建议。

一、事故发生单位概况

事故发生单位名称: 南昌鑫五康实业有限公司;类型:有限责任公司(自然人投资或控股);住所:江西省南昌市东湖区扬子洲镇联民村;注册资金:叁佰万元整;成立日期:2013年1月30日;营业期限:2013年1月30日至长期;经营范围:搬运、装卸、仓储(食品、危险化学品除外)服务;国内贸易(涉及凭许可证、资质证或其他批准文件经营的项目除外)。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)**。

二、事故发生经过及应急处置情况

2018年7月13日早上,一艘装满镀锌管的安徽池州6987号货船停靠在扬子洲镇联民村原北桥码头1号吊机附近,南昌鑫五康实业有限公司派出吊机工人熊圣强、装卸工人王绿根和熊任保三人前往1号吊机作业,使用吊机和钢丝绳把镀锌管从货船上吊上岸装车运走,吊机工人熊圣强负责操作1号吊机,工人熊任保负责在货船上用钢丝绳捆绑镀锌管,工人王绿根负责镀锌管吊上岸在货车上卸解钢丝绳,工人王绿根佩戴了安全帽但是没有正确佩戴系实帽扣。镀锌管在货车上装前后两排,上午9时20分左右,当货车前排快装满时(此时后排比前排底),王绿根在货车上前排卸下一捆镀锌管的钢丝绳之后,想靠近货车右侧箱体边缘休息一下,王绿根在向货车右侧后退靠近的过程中,在前后排的结合部,一脚踏空失去平衡,由于货车箱体边缘比较光滑,没有突出的可抓物,导致王绿根直接从3米多高的货车边缘坠落,未系实的安全帽脱离头部,造成工人王绿根头部脑门着地趴在地上,吊车司机熊圣强在吊车操作间目睹了王绿根坠落的全过程,看到王绿根摔下货车后,熊圣强马上从吊车操作间下来查看,发现王绿根趴在地上,马上给公司负责人魏金荣打电话,熊圣强同时也拨打了120急救电话。公司负责人魏金荣当时不在现场,在办公室接到熊圣强的电话后马上赶到事发地点,看到王绿根头部脑门着地趴在地上大家都不敢动他,等到120急救医生来了之后,医生确认王绿根已当场死亡。在确认王绿根死亡之后公司负责人魏金荣拨打了110报警电话,扬子洲公安派出所在接警之后赶往现场的同时向区安监局报告,东湖区安全生产监督管理局工作人员也立即赶往事故现场,由于港口码头归南昌市水上公安分局管辖,扬子洲公安派出所把事故现场移交给市水上公安分局,市水上公安分局刑侦人员对王绿根尸体进行检验,排除他杀确认为安全生产事故之后,将王绿根尸体运往南昌市殡仪馆存放。

事故发生后南昌鑫五康实业有限公司相关负责人积极做好事故善后工作,扬子洲镇政府和联民村相关负责同志也积极参与调解,经过两天磋商与死者王绿根家属于2018年7月15日达成赔偿协议,一次性支付王绿根死亡赔偿金126万元整。

 三、事故造成的人员伤亡情况

该事故造成一人死亡,死者:王绿根,男,64岁,身份证号码360111195412103014,江西南昌市东湖区扬子洲镇联民村人。

四、事故原因性质和事故责任认定

(一) 事故发生的原因

1、直接原因:南昌鑫五康实业有限公司作业人员王绿根在装卸镀锌管时,没有正确佩戴安全帽,自我安全防范意识缺失,“三不伤害”观念不强,货车箱体边缘比较光滑,没有突出的可抓物是造成该起坠落事故发生的直接原因。

2、间接原因:南昌鑫五康实业有限公司安全生产主体责任不落实,对现场安全风险认识研判不足,码头作业区作业现场比较混乱,吊机作业现场没有设置安全警戒线,现场管理人员对作业现场的安全监管没有落实,对作业人员王绿根安全帽的错误佩戴情况没有及时制止并采取有效措施,对从业人员的安全教育培训没有到位,是导致这起事故发生的间接原因。

(二)事故性质:调查组认定,东湖区南昌鑫五康实业有限公司7.13高处坠落事故是一起责任事故。

(三)事故的责任认定。

1、南昌鑫五康实业有限公司在这次吊机作业过程中安全生产监管没有到位、从业人员的安全生产教育培训没有到位、从业人员的安全防范措施没有到位,从而导致发生高处坠落事故,是一起生产安全责任事故,南昌鑫五康实业有限公司对事故的发生负有主要责任。

2、南昌鑫五康实业有限公司总经理魏金荣作为当天作业区现场主要负责人,未履行安全生产管理职责,对从业人员王绿根安全帽的错误佩戴没有及时纠正,作业现场没有按规定配备安全管理人员,对现场安全风险认识研判不足导致发生安全生产事故,负有领导责任。

五、对事故相关责任人员和责任单位的处理建议

(一)对事故责任人员的处理。

南昌鑫五康实业有限公司总经理魏金荣未履行安全生产管理职责,对从业人员安全教育培训没有到位,对从业人员的安全防护措施没有保障到位,对施工现场监管没有到位,从而导致发生安全生产事故。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款的规定,对主要负责人魏金荣处上年度收入的30%的罚款。

(二)对事故责任单位的处理。

对这起事故负有主要责任的单位南昌鑫五康实业有限公司的处理,按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款的规定进行处罚。

以上处罚由东湖区安全生产监督管理局组织实施。

六、事故防范和整改措施

(一)认真落实企业安全生产主体责任,加强安全风险辨识管控水平。南昌鑫五康实业有限公司作为生产经营单位,一定要加强安全生产相关法律法规和标准的学习宣贯,认真抓好安全生产工作,落实好企业安全生产主体责任。要结合东湖区今年开展的六大安全生产专项整治行动,全面开展“五个一”活动和安全风险辨识防控,建立“一图、一牌、三清单,即绘制安全风险“红橙黄蓝”四色分布图,制作安全风险告知牌和风险管控责任清单、风险管控措施清单、应急处置措施清单,加强员工的安全风险管控相关知识培训,提高企业的风险管控能力和水平。

(二)要进一步完善安全生产管理制度,切实加强现场安全管理。港口码头的吊机作业属于高危险作业,南昌鑫五康实业有限公司要进一步完善码头各类安全生产管理制度,主要负责人和安全管理人员要认真履行好安全生产管理职责,要根据作业现场人的不安全行为和机械或环境不安全状况,切实抓好安全生产管理制度和安全操作规程的落实,坚决杜绝从业人员的违规行为,加大作业现场安全检查巡查力度,加强对施工人员现场作业时的动态安全管理,进一步落实作业现场各类管理人员安全责任,做到安全生产责任到人管理到位。

(三)要加强从业人员的安全教育培训,做到举一反三防范未然。南昌鑫五康实业有限公司要从这起坠亡事故中认真剖析原因,吸取事故教训,全面加强安全生产教育和培训,特别是要切实做好从业人员上岗前的教育和培训,为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品,并监督教育从业人员按照使用规则佩戴使用,举一反三杜绝各类生产安全事故的发生。